１･２の３で温泉に入る会会長 俵 萠子 あて
入会申込書
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ふ り が な |
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生 年 月 日 |
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ご 住 所 |
〒 |
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電話番号 |
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F a x |
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Ｅ - M a i l |
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以下の部分は、本部において厳重管理し、外部はもとより他の会員にも公表は致しません
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病歴（術後の年数） |
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現況（ご職業なども含む） |
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その他、ご入会の動機や、会に対ご要望などをお書きください。 |
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事務処理上のお願い |
会費等の振込み日時 平成 年 月 日 時頃 |
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郵便局口座（ぱるる） 記号番号： 00190-9-499991 ＜１・２の３の会代表俵萠子＞ |
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１･２の３で温泉に入る会の会則及び会の趣旨に賛同し，入会いたします｡
平成 年 月 日
ご署名 印